憂鬱症 Depression

身為智慧最高的物種，人類其實很難想像，腦袋生病是怎麼一回事。思緒清晰的醫師有時更不容易體會。

身體上的缺陷人好理解，認知上的缺陷卻很難同理。

1·人為什麼會憂鬱症呢？

"慢性壓力^[1]（chronic stress）"是導致憂鬱症的主因。

所以，你不是沒有意志力，你是太有意志力了，大腦才會生病。

2·憂鬱症是腦細胞生理上的損傷

我們的大腦，其實有很高的適應能力，可以反覆接受挑戰與壓力。但有一個重點，它每天需要固定的休息。短期的壓力幫助腦細胞健康運作，長期的壓力則會殺死腦細胞。

當慢性壓力對腦細胞累積傷害，而保護因子（幫助腦細胞修復）也相對不足時，腦細胞逐漸開始生病萎縮^[2]。不健康的腦細胞無法有效的傳遞訊息，造成腦迴路的失衡（disturbances of neural circuits），因而產生了憂鬱症的各種症狀。

背後的科學（看不懂可跳）：

慢性壓力使的"戰逃反應（HPA axis, stress response）"長期處於開啟的狀態，造成血液裡壓力激素皮脂醇（cortisol）^[3]　失衡與腦細胞營養因子缺乏（BDNF），最終使得腦細胞活力低落（↓neuroplasticity ↓ neurogenesis），細胞萎縮（neuron atrophy)，細胞之間的溝通也出現問題（↓neuron firing rate）。

上述細胞層面的異常，會導致不同神經傳導物質（細胞間溝通的訊息）網絡的功能低下（network projection dysregulation），而產生相關的症狀。

ex.

多巴胺系統（dopamine system）: 無法感受快樂（anhedonia）^[4]

正腎上腺素系統（norepinephrine system）: 精神運動性遲滯（psychomotor retardation），無法專注（inattention）

血清素系統（serotonin system）: 重複亂想（rumination），情緒低落（depressive mood）

前額葉（prefrontal cortex / PFC）有賴這些神經傳遞物質的有效傳遞才能正常發揮，因此思考能力也一併低落（前額葉為大腦的"執行長"，主要功能為execution function: inhibition, working memory, cognition flexibility）。前額葉的功能可以抑制壓力中樞杏仁核（amygdala, trigger of stress response），海馬迴（hippocampus）則是會直接去抑制壓力反應（HPA axis）。

憂鬱者患者大腦的前額葉功能低下跟海馬迴萎縮，都會造成壓力反應的過度活化（HPA axis hyperactivity），形成一個惡性循環。

站在基因的層面，雖然某些基因（predeposing factor）會讓你擁有的人格特質（traits）容易罹患憂鬱症，但後天的經歷（experience）對腦細胞健康的影響遠大於先天的部分（這部分在DNA相同的雙胞胎研究裡可以看到結果）。一個人的經歷不僅影響大腦迴路，也會導致包括腦細胞基因表觀（epigenentics）的改變，使得其功能失調，進而引發後續心理衛生的疾病。

3·看開點？

樂觀或悲觀，其實是由腦細胞的健康狀態所決定^[5]。負面想法是腦細胞運作的結果，而不是造成憂鬱的原因。

思考、活力、樂觀、停止煩惱...這些是腦細胞正常放電溝通的才有的功能。憂鬱症患者因為腦細胞已經生病奄奄一息了，所以上述一般人習以為常的事情卻無法達成，而陷入了沒有活力、悲觀、無法停止煩惱的狀態。

那是一種對自己心智情感，不再能掌控的感覺。

4·該怎麼辦？

你能就做的，主要有兩個方向，可以一步一步幫助腦細胞回復健康：

• 專注在主動 - 無法掌控是壓垮你的最後一根稻草
• 打造新生活 - 如何規律執行大腦的保護因子

當遇到壓力時，思考腦（vmPFC）會評估這個壓力，如果覺得是可處理的，思考腦就會去抑制壓力反應。反之，如果思考腦判斷是無法掌控甚至是完全無能為力時，會變成反過來加強壓力反應。這時，壓力的煞車變油門，強度提高，時間拉長的壓力反應，正是壓垮腦細胞的原因^[6]。

"專注在主動"可以有效的化解此"認知困境"。

造成無法停止的壓力跟事情本身沒有關係，只要大腦"覺得"（無能為力），思考腦就會加強恐慌，讓壓力失去煞車暴衝。背後的演化意義是為了讓你儲存很深的情緒記憶，知道這件事你無能為力很危險，以後一定要注意或遠離以利生存。

練習把專注力放在與你有關"要做的決定"、"要做什麼"時，此時大腦會覺得可處理，壓力反應自然就被抑制消失了。

你能夠直接控制的就是你自己，身體以外的世界跟你的大腦並沒有連結。練習把專注力放在"做決定"，"執行"這些由你出發的事情上。只在意自己主動（proactive）的部分來取代被外在世界引起的反應（reactive）。

這需要時間練習，幫助你重拾掌控感，減低焦慮，累積成功經驗與自信，最終實質地改善腦細胞的健康狀態。

憂鬱症跟想法沒有關係，而是之前生活經歷（experience）的結果。

第二步，打造新生活。哪些行為與生活習慣可以促進腦細胞的健康（大腦的保護因子）？反之，哪些會加速腦細胞的萎縮衰老？

• 生理時鐘（circadian rhythms）：越來越多的研究都顯示，在對的時間（when）做，比做什麼本身（what）對健康的影響更為顯著。各種行為包括睡眠、營養、運動、壓力等等。
• 運動（exercise）：規律的有氧運動可以增加大腦內的BDNF生成，這玩意就像是腦細胞的肥料一般，幫助萎縮的腦細胞重新生長壯大。多少人因為開始慢跑從憂鬱症康復，規律運動是單一最強的保護因子。
• 睡眠（sleep）：睡眠是腦細胞白天運作一整天後的復原時段，如果睡眠不足，或即使睡著了，但腦波（ex. sleep spindles減少）或睡眠週期失調（ex. 深度睡眠佔比減少），腦細胞一樣無法得到足夠的修復^[7]。

哪些事情又會一步一步把你往下拉，導致憂鬱症的惡性循環呢？

• 關係（relation）：緊張的人際關係（social uncertainty or social isolation）對大腦來說是一種壓力，寫在基因裡的一種生存威脅，加重腦細胞的萎縮。相反的，有品質的社交互動（quailty social interactions）會讓腦細胞走好的迴路，幫助腦細胞回復健康。
• 焦慮（anxiety）：焦慮來自無法掌控的事情，是一個保護機制，幫助我們去注意危險。憂鬱症患者，因為前額葉跟海馬迴失去本來的煞車功能，所以焦慮會失去控制，使的身體長期處於壓力的狀態。
• 成癮（addiction）：因為前額葉衝動控制（inhibition）的功能低下，情緒腦（limbic system）與多巴胺獎酬系統（reward system）會主導你的行為而不受控制。每當你有負面情緒（negative feelings）時，你會習慣藉由重踩多巴胺系統（包含了甜食、高熱量食物、情色、追求刺激、毒品等等）來消除你的負面情緒，久而久之變成一個難以去除的腦迴路（positive reinforcement -> long-term potentiation -> actual structural remodeling of neurons）。長期會導致多巴胺受器減少（dopamine receptors down-regulation），進一步加重多巴胺系統功能低下的情況，也就是平常會更無法體驗快樂，更沒有活力。

5·抗憂鬱藥物

主流的憂鬱症藥物，如SSRI、SNRI等可以直接拉高腦細胞血清素（serotonin）、正腎上腺素（norepinephrine）的濃度，來幫助生活已經完全失控的患者。

然而目前抗憂鬱藥物的機制，把大腦生病當成一種化學失衡（chemical imbalance hypothesis），當成一鍋化學湯，少了什麼加什麼概念。 但憂鬱症是不同腦區域之間腦迴路的失調所致。

以血清素為例，它有十幾種的受器（5-HT receptors），分散在大腦上不同種的神經元，廣泛的作用在整個大腦。藥物無法區分失調的地方，因而影響其他的大腦功能，產生副作用。

哈佛神經生物學家（David J. Anderson）這樣比喻：腦袋生病就像汽車少了引擎機油、變速箱油、或者雨刷精等不同的地方出現問題，而目前的藥物治療就像是打開引擎蓋，然後把想要補充的東西整桌灑下去，期望油能流到對的管路。並非醫生不願幫你，而是現今藥物並沒有定位大腦細胞區域與迴路的能力^[8]。

這也是為何患者常因無法忍受副作用而選擇停藥，或者苦於不斷換藥、換組合。

改變生活方式（ex. 行為治療）與增加保護因子更能對口整個致病機轉。

一定要記得，是之前的經歷讓腦袋生病的，藥物本身並無法回復腦細胞的健康。趁著狀況好一點時候，多做增進腦細胞健康的事，重建新的生活習慣。未來才不會因為一樣原因，再次掉入憂鬱症的漩渦。

憂鬱症不是一天造成的，康復也需要一段時間。

一次一點，向上迴旋。

6·憂鬱症是身體在告訴你？

：「之前的生活出了問題，"我"沒辦法繼續下去了！」

會不想做事，遠離壓力，想一個人，一直昏睡，這些都是身體（大腦）保護自己的一種方式。我們不是唯一會這樣的物種，生物學家們在實驗裡誘發實驗動物憂鬱症，以及許多圈養的動物身上，都可以觀察到與人類相近的憂鬱症表現。

重新打造的生活系統，會讓你往後的人生都受用。你唯一要做的就是嘗試改變，感受你身體的反應。

Mental health comes from good actions, not good thoughts.

對抗憂鬱症的生活方式，跟長壽（longevity）、高效表現（peak performance）等的生活原則，其實都是一樣的。我們人類是用同一套邏輯系統設計的，沒有善用這套系統，身心會生病。知道怎麼利用它，它會幫你完成很多事情！

已開發國家的憂鬱症年盛行率為5％，個體終生發生率為10％（美國此二數據均為兩倍之多）。Covid爆發之後，憂鬱症與焦慮症在WHO統計的發生率足足上升了25％，稱之為Pandemic mental illness一點也不為過。

病名放進了"憂鬱"這個正常情緒的字眼，讓大眾誤以為是心情上的問題，而忽略了真正的病因是腦細胞生理上的損傷。思覺失調症（schizophrenia）取代了本來的精神分裂症，也希望憂鬱症也能早日有個更適切的名字！

備註^{[1] [2][3][4][5] [6] [7] [8]}